Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)

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1. Was die extrakorporale Stoßwellentherapie ist

Die extrakorporale Stoßwellentherapie trägt akustische Druckwellen von außerhalb des Körpers in umschriebenes Gewebe ein. Sie wird ohne Hautschnitt durchgeführt, das Behandlungsfeld wird über Koppelgel an den Applikator angekoppelt, die Sitzungen dauern wenige Minuten und werden in Serien über mehrere Wochen wiederholt. Unterschieden werden fokussierte Systeme, die Energie in einem Punkt bündeln, und radiale Systeme, die Druckwellen flächig abgeben. Die Ortung des Behandlungsfeldes erfolgt je nach Indikation über Palpation, Ultraschall oder Bildgebung. Das Anwendungsspektrum reicht von Sehnenansätzen und Gelenken über Knochen bis zu urologischen und regenerativen Fragestellungen.

Für das Verständnis aller Arbeiten entscheidend ist, dass der Begriff mehrere Verfahren zusammenfasst. Fokussierte und radiale Systeme unterscheiden sich in der Physik der Druckwelle, und innerhalb beider wird zwischen niederenergetischen und hochenergetischen Protokollen getrennt. Die Studien arbeiten mit unterschiedlichen Energiedichten, Sitzungszahlen und Behandlungsintervallen, teils mit, teils ohne Bildsteuerung. Wer Ergebnisse vergleicht, vergleicht daher nicht ein Verfahren, sondern eine Familie von Protokollen. Hinzu kommt die Messebene: Die meisten kontrollierten Arbeiten erfassen Schmerz und Funktion über Skalen und Fragebögen, also Marker, nicht den Verlauf einer Erkrankung.

Die tragenden Arbeiten am Menschen und die wichtigsten Übersichten — nach Anwendungsgebiet, mit Population, Dauer, Zubereitung, Messgröße und Ergebnis, so wie die Originalarbeiten es berichten. Zahlen stehen nur dort, wo die Arbeit sie nennt.

Verteilung der kontrollierten Studien am Menschen nach Anwendungsgebiet — die Zahlen sind nicht addierbar, da eine Arbeit mehreren Gebieten zugeordnet sein kann:

2. Was die Studien im Einzelnen zeigen

Bewegungsapparat

Nach radikaler Prostatektomie prüfte eine randomisierte, offene Studie mit zwei parallelen Armen im Verhältnis 1:1, ob die frühe Gabe des PDE-5-Hemmers Tadalafil allein einer Kombination aus früher Tadalafil-Gabe und niedrig-intensiver extrakorporaler Stoßwellentherapie (LiESWT) unterlegen ist. Primärer klinischer Endpunkt war eine Differenz von mindestens 4 Punkten im International Index of Erectile Function (Kurzform IIEF-5) zugunsten der Experimentalgruppe bei der letzten Nachuntersuchung; jede statistische Differenz im IIEF-5 zwischen den Armen galt als primärer statistischer Endpunkt. Zwischen dem 25. September 2017 und dem 3. Dezember 2018 wurden 92 Männer eingeschlossen. Die Ergebnisse dieser Studie stehen noch aus 1.

An Patienten nach Schlaganfall mit Ellenbogen-Spastik untersuchte eine randomisierte, einfach verblindete Studie die Wirkung der radialen extrakorporalen Stoßwellentherapie (rESWT) auf Agonisten- und Antagonistenmuskulatur sowie die Dauer des Effekts und den Einfluss auf die Funktion. 25 Patienten bildeten die Kontrollgruppe (A), 27 erhielten rESWT auf die Agonisten (B) und 30 auf die Antagonisten (C). Alle drei Gruppen bekamen drei Wochen lang sechsmal wöchentlich konventionelle Physiotherapie; zusätzlich wurde rESWT in viertägigem Abstand in fünf aufeinanderfolgenden Behandlungen appliziert. Primärer Endpunkt war die modifizierte Ashworth-Skala (MAS); sekundär wurden modifizierte Tardieu-Skala, visuelle Analogskala (VAS), Fugl-Meyer-Assessment und eine Schwellungsskala zu Studienbeginn, nach fünf Behandlungen und nach vier Wochen Nachbeobachtung erhoben. Die Ansprechrate, gemessen an der MAS-Änderung, lag nach den rESWT-Behandlungen bei 16,0 % (A), 70,4 % (B) und 63,3 % (C) und nach vier Wochen bei 24,0 % (A), 74,1 % (B) und 66,7 % (C). Verbesserungen zeigten sich für R1 (P < 0,01), R2 (P < 0,01) und VAS (P < 0,01) nach fünf rESWT-Interventionen; nach vier Wochen blieben signifikante Verbesserungen für R1 (P < 0,01) und VAS (P < 0,01) 14.

Bei Kindern mit Zerebralparese sichtete eine systematische Übersicht die Arbeiten zur Behandlung der Muskelspastik mit extrakorporaler Stoßwellentherapie und bewertete ihre Qualität nach dem Leitfaden des Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Vier Studien erfüllten die Einschlusskriterien: eine randomisierte kontrollierte Studie niedriger Qualität, zwei individuelle Fall-Kontroll-Studien und eine Fallserie. In allen ausgewählten Arbeiten waren eine Verringerung der Muskelsteifigkeit und eine Verbesserung des Gelenkbewegungsumfangs die Zielgrößen. Die Autoren leiten daraus ab, dass weitere Forschung nötig ist, um den Einsatz der extrakorporalen Stoßwellentherapie bei muskulärer Spastik von Kindern mit Zerebralparese zu stützen 16.

Eine Übersicht verglich die Energiespektren von sechs derzeit im Handel befindlichen Stoßwellengeräten und stellte ihnen persönliche Erfahrungen mit diesen sechs Geräten bei 350 Patienten gegenüber. Ausgewertet wurden nach Angaben des Autors alle publizierten präklinischen und klinischen Studien zur penilen Stoßwellentherapie; Hauptzielgrößen waren Erfolgsraten bei erektiler Dysfunktion (Änderung der International Index of Erectile Function-erectile function, Konversion von Non-Respondern auf PDE-5-Hemmer) und bei Induratio penis plastica (Änderung der Deviation und der Plaquegröße). Drei Energiequellen kommen zum Einsatz: elektromagnetisch, elektrohydraulisch und piezoelektrisch; die Geräte unterscheiden sich im verfügbaren Spektrum der Energiedichte zwischen 0,09 und 0,55 mJ/mm² deutlich. Als biologisch relevante Energieparameter nennt der Autor den −6-dB-Wert und den 5-MPa-Fokus, die sich zwischen den Geräten erheblich unterscheiden. Die angekündigte Ergebnisdarstellung der 350 Patienten steht noch aus 30. Was als Nächstes zu klären ist: die Ergebnisse der penilen Rehabilitation nach radikaler Prostatektomie 1, eine gepoolte Auswertung der Spastikdaten bei Kindern 16 und eine einheitliche Bezugsgröße für die Energieparameter der Geräte 30.

Knochen und Gelenke

63 Freiwillige mit Kniegelenkarthrose (Kellgren-Lawrence-Grad II oder III) wurden in einer placebokontrollierten randomisierten Studie zwei Gruppen zugeteilt. Die Experimentalgruppe erhielt vier Wochen lang eine niedrig dosierte extrakorporale Stoßwellentherapie, die Placebogruppe eine Scheinbehandlung; beide Gruppen behielten ihr gewohntes Heimübungsprogramm bei. Erhoben wurden Knieschmerz und körperliche Funktion mit visueller Analogskala (VAS), Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) und Lequesne-Index zu Studienbeginn, nach fünf und nach zwölf Wochen; die Knorpelveränderung wurde über die transversale Relaxationszeit (T2-Mapping) bestimmt. VAS, WOMAC und Lequesne-Index der Stoßwellengruppe waren nach fünf und nach zwölf Wochen signifikant besser als in der Placebogruppe (P < 0,05); beide Gruppen verbesserten sich über die zwölf Wochen (P < 0,05). Bei den Bildgebungsdaten fand sich zwischen den Gruppen kein signifikanter Unterschied der T2-Werte 2.

Belegt Eine Metaanalyse randomisierter Studien bis zum 30. September 2019 schloss vierzehn Studien mit 782 Teilnehmern und 877 Knien ein. Für den Schmerz auf der VAS ergab sich eine mittlere Differenz von 1,7 cm (95-%-Konfidenzintervall 1,1 bis 2,3), für den WOMAC von 13,9 Punkten (95-%-KI 6,9 bis 20,8); die Qualität der Evidenz wurde als moderat eingestuft. Der Effekt der Stoßwellentherapie mit mittlerer Energiedichte war beim WOMAC größer als mit niedriger oder hoher Dichte (Chi² = 9,8, p = 0,002) und erreichte auf der VAS grenzwertige Signifikanz (Chi² = 3,8, p = 0,05). Bei sehr niedriger Evidenzqualität zeigte sich eine moderate Verbesserung des Bewegungsumfangs des Kniegelenks (MD = 17,5°; 95-%-KI 9,4 bis 25,5) 3.

In einer Metaanalyse wurden drei randomisierte kontrollierte Studien und drei Kohortenstudien mit 589 Patienten zusammengefasst. Die Schmerzwerte sanken nach vier Wochen (WMD = −0,436; 95-%-KI −0,604 bis −0,269), nach acht Wochen (WMD = −0,234; 95-%-KI −0,447 bis −0,022) und nach zwölf Wochen (WMD = −0,239; 95-%-KI −0,436 bis −0,043). Eine dritte Übersichtsarbeit mit Metaanalyse berichtet, dass die Stoßwellengruppe über zwölf Monate eine signifikante Schmerzlinderung gegenüber der Kontrollgruppe zeigte, gemessen mit WOMAC und VAS, und dass sich die Patienten gegenüber dem Ausgangsniveau an den meisten Nachbeobachtungszeitpunkten (eine Woche bis zwölf Monate) verbesserten. Die körperliche Funktion war nach sechs und zwölf Monaten besser als in der Kontrollgruppe und über alle Nachbeobachtungszeitpunkte (ein bis zwölf Monate) besser als zum Ausgangswert; nach der Behandlung wurden nur geringfügige Komplikationen beobachtet 13, 29.

Zu den Mechanismen der Frakturheilung liegt eine Übersichtsarbeit vor. Die klinische Wirksamkeit der extrakorporalen Stoßwellentherapie bei Knochenpseudarthrose wird darin als weithin anerkannt bezeichnet, der biologische Mechanismus der Heilungsförderung jedoch als noch unklar. Beschrieben wird, dass die Stoßwelle über mechanische Weiterleitung eine Mikrofraktur des alten Kallus erzeugt, ein subperiostales Hämatom bildet, bioaktive Faktoren freisetzt, den Frakturheilungsmechanismus reaktiviert, die Aktivität von Osteoblasten und Osteoclasten neu ausbalanciert, die Angiogenese am Frakturort fördert und die Heilung der Pseudarthrose beschleunigt 35. Vermutung: Wenn sich diese Kette mechanisch übertragener Schritte bestätigt, wäre die Wirkung nicht auf einen oberflächlichen Reiz beschränkt, sondern an die Reaktivierung eines Gewebereparaturprogramms gebunden; geprüft ist diese Kette bislang überwiegend mechanistisch und präklinisch, nicht an kontrollierten klinischen Endpunkten am Menschen. Was als Nächstes zu klären ist: direkte Vergleiche zwischen niedriger, mittlerer und hoher Energiedichte und eine Auswertung, die Knorpelveränderungen im Bildgebungsverlauf mit klinischen Endpunkten verknüpft 2, 3.

Weitere Untersuchungen

Bei chronischer insertionaler Achillessehnen-Tendinopathie wurden in einer doppelblinden, randomisierten, scheinkontrollierten Studie 16 Patienten mit niedrigenergetischer Stoßwellentherapie und 15 mit Scheinbehandlung behandelt. Die Ausgangswerte unterschieden sich nicht signifikant (VAS 6,0 ± 2,6 gegenüber 5,2 ± 2,2; VAS für Fuß und Sprunggelenk 64,8 ± 16,6 gegenüber 65,3 ± 12,7). Erhoben wurden Schmerz, Funktion und weitere Beschwerden vor der Intervention und in den Wochen 2, 3, 4, 6, 12 und 24. Langfristig fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen in VAS, VAS für Fuß und Sprunggelenk oder deren Domänen; die Stoßwellengruppe zeigte in den Wochen 4 bis 12 eine signifikante Verbesserung der VAS (2,9 ± 2,2) 4. In einer weiteren doppelblinden randomisierten Studie an 119 Patienten mit insertionaler Achillessehnen-Tendinopathie (Februar 2017 bis Februar 2019) erhielt eine Gruppe exzentrische Übungen plus extrakorporale Stoßwellentherapie, die andere exzentrische Übungen plus Scheinstoßwelle. Drei Sitzungen mit radialen Stoßwellen wurden im Abstand von zwei Wochen durchgeführt, die exzentrischen Übungen liefen drei Monate; primärer Endpunkt war der Fragebogen Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles nach 24 Wochen, sekundär wurden visuelle Analogskala, Algometrie, Foot and Ankle Outcome Score und der 12-Item Short Form Health Survey erhoben 12.

Bei nicht-insertionaler Achillessehnen-Tendinopathie wurden in einer doppelblinden randomisierten Studie zwischen 2018 und 2020 zweiundzwanzig Männer und achtundzwanzig Frauen im Alter von 18 bis 40 Jahren auf zwei gleich große Gruppen verteilt: exzentrisches Belastungsprogramm mit Dehnübungen plus Stoßwellentherapie oder plus Scheinbehandlung. Funktion und Schmerz wurden zu Studienbeginn, nach einem Monat und nach 16 Monaten mit VISA-A und VAS gemessen. Zu Beginn unterschieden sich die Gruppen nicht (VISA-A 22,2 ± 6,5 gegenüber 21,0 ± 5,2; VAS 8 ± 1 gegenüber 8 ± 1). Nach der Behandlung verbesserten sich beide Gruppen deutlich (VISA-A 85 ± 6,2 gegenüber 53,4 ± 7,7; VAS 1 ± 2 gegenüber 7 ± 2). Bei der Nachuntersuchung nach 16 Monaten gingen die Werte leicht, aber signifikant zurück 17.

Bei symptomatischer kalzifizierender Tendinitis der Rotatorenmanschette, die auf konservative Behandlung nicht ansprach, verglich eine randomisierte kontrollierte Studie zwei Verfahren: extrakorporale Stoßwellentherapie mit 2000 Impulsen und einer Energiedichte von 0,35 mJ/mm² in vier Sitzungen im Abstand von einer Woche gegenüber ultraschallgesteuerter Needling-Technik kombiniert mit einer subakromialen Kortikosteroid-Injektion. Nach einem Jahr zeigte die Needling-Gruppe hinsichtlich der Änderung des Constant-Murley-Scores vom Ausgangswert ähnliche Ergebnisse wie die Stoßwellengruppe. Eine systematische Übersicht mit Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien verglich operative und nicht-operative Verfahren bei chronischer kalzifizierender Tendinitis der Rotatorenmanschette; 7 % bis 17 % der Personen mit Schulterschmerz weisen Kalkablagerungen der Rotatorenmanschette auf. Bewertet wurden Schmerz auf der visuellen Analogskala, Constant-Murley-Score und Auflösung der Kalkdepots 15. In einer prospektiven Kohorte von 80 Patienten mit langjähriger kalzifizierender Tendinitis der Rotatorenmanschette, die mit hochenergetischer extrakorporaler Stoßwellentherapie und ultraschallgesteuertem Needling behandelt wurden, wurden die minimal klinisch bedeutsame Differenz und der substanzielle klinische Nutzen zweier Fragebögen bestimmt: für den Constant-Murley-Score 9,8 und 19,9 nach der Mittelwertänderungsmethode sowie 5,5 und 10,5 nach der ROC-Analyse, für den Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score −8,2 und −19,6 27.

Zehn Artikel mit 477 Patienten wurden in eine Metaanalyse zum myofaszialen Schmerzsyndrom des Trapezius eingeschlossen. Die Stoßwellentherapie verbesserte die Schmerzreduktion signifikant im Vergleich zu Scheinstoßwelle oder Ultraschallbehandlung, zeigte jedoch keinen signifikanten Effekt im Vergleich zu konventionellen Behandlungen (Dry Needling, Triggerpunktinjektion, Lasertherapie) hinsichtlich Schmerzintensität und Nacken-Disability-Index 9. In einer Metaanalyse zur lateralen Epikondylopathie wurden siebenundzwanzig Studien mit 1871 Patienten ausgewertet. Gegenüber der Scheinbehandlung verringerte die Stoßwellentherapie die Schmerzintensität im mittelfristigen Verlauf (standardisierte Mittelwertdifferenz −1,21; 95-%-KI −1,53 bis −0,89; P < 0,001) und verbesserte die Griffkraft sehr kurzfristig (MD 3,92; 95-%-KI 0,91 bis 6,94; P = 0,01) und kurzfristig (MD 4,87; 95-%-KI 2,24 bis 7,50; P < 0,001). Zwischen den Vergleichsgruppen fanden sich bei allen Endpunkten und Nachbeobachtungszeiten keine klinisch bedeutsamen Unterschiede 11. Eine Netzwerk-Metaanalyse zur Patellatendinopathie schloss 37 randomisierte kontrollierte Studien mit 33 verschiedenen Interventionen ein, die meisten durch Einzelstudien vertreten; auf Grundlage paarweiser Metaanalysen von zwei Studien erscheint die Stoßwellentherapie der Scheinstoßwelle nicht überlegen (in beiden Gruppen exzentrische Übungen): kurzfristiger Schmerz MD +0,1 (95-%-KI −0,8 bis 1; p = 0,84), Funktion MD −1,8 (95-%-KI −8 bis 4,4; p = 0,57) 31. Eine weitere systematische Übersicht mit Metaanalyse zu Patellatendinopathie, Achillessehnen-Tendinopathie und Plantarfasziitis kam kurzfristig bei der Patellatendinopathie zu einem vernachlässigbaren Effekt der Stoßwellentherapie allein oder in Kombination mit exzentrischen Übungen auf Schmerz und Funktion im Vergleich zu Placebo oder Placebo plus exzentrischen Übungen; gegenüber konservativer Behandlung zeigte sich dagegen ein signifikanter Effekt auf den Schmerz 32. Eine narrative Übersicht zur Kombination von Stoßwellentherapie und Übungsbehandlung bei fünf Tendinopathien kommt zu dem Schluss, dass die Kombination mit exzentrischem Training, gewebsspezifischer Dehnung oder schwerem langsamem Widerstandstraining bei bestimmten Tendinopathien wirksam ist; die Zahl der Studien zur Kombination ist derzeit begrenzt, und bei der Patellatendinopathie ließ sich die Kombination bislang nicht zeigen 33.

Eine Übersicht zu neueren Behandlungen der erektilen Dysfunktion sichtete zum Abschnitt niedrig-intensive Stoßwellentherapie eine randomisierte kontrollierte Studie, zwei prospektive Studien, eine Tierstudie und zwei Metaanalysen; die Verbesserung des International Index of Erectile Function betrug 3,54 (Spanne 1,99 bis 6,40). Die Autoren schlossen auf einen statistisch signifikanten kurzfristigen Effekt und eine Verbesserung der erektilen Funktion 6. Eine systematische Übersicht zu Spastik bei Zerebralparese wertete 489 identifizierte Artikel aus, von denen 48 Studien die Einschlusskriterien erfüllten; 54 % der Arbeiten berichteten über selektive dorsale Rhizotomie, 29 % über intrathekale Baclofen-Pumpen und 17 % über extrakorporale Stoßwellentherapie. Für jedes Verfahren wurde eine statistisch signifikante Verbesserung der Spastik berichtet 28. Was als Nächstes zu klären ist: Head-to-head-Vergleiche zwischen Stoßwellentherapie und konventionellen Verfahren beim myofaszialen Schmerz sowie gepoolte Auswertungen, die Schmerz und Funktion getrennt nach Energiedichte und Sitzungszahl berichten 9, 31, 32.

Sicherheit und Verträglichkeit

76 Patienten mit vaskulärer, auf PDE-5-Hemmer nicht ansprechender erektiler Dysfunktion beendeten eine randomisierte, doppelblinde, scheinkontrollierte Studie; 40 Männer wurden mit niedrig-intensiver Stoßwellentherapie behandelt (eine Sitzung pro Woche über vier Wochen, 5000 Impulse pro Sitzung, Energiedichte 0,09 mJ/mm²), 36 mit einer Scheinsonde. Bewertet wurde vor und nach der Behandlung (nach einem, drei und sechs Monaten) mit validierten Fragebögen zur erektilen Funktion (IIEF-EF, EHS, SEP2, SEP3 und GAQ1); verglichen wurde mit Mann-Whitney-Wilcoxon- und Chi-Quadrat-Tests, statistische Signifikanz wurde bei p < 0,05 angenommen. Nach drei Monaten betrug die mediane Änderung des IIEF-EF in der aktiven Gruppe 3,5 (Interquartilsabstand 0 bis 10) und in der Scheingruppe −0,5 (Interquartilsabstand −11 bis 1; p < 0,05). Sechs Monate nach der Behandlung wiesen 52,5 % der Patienten (21 von 40) der aktiven Gruppe und 27,8 % (10 von 36) der Scheingruppe einen EHS > 2 auf (p < 0,05); 40,0 % (16 von 40) und 13,9 % (5 von 36) beantworteten GAQ-1 positiv 7.

In einer randomisierten kontrollierten Studie an 59 Patienten mit chronischer Plantarfasziitis wurden drei Sitzungen radialer Stoßwellentherapie (29 Patienten) mit zwei Sitzungen einer ultraschallgesteuerten intrafaszialen Injektion von 2 ml 20-prozentiger Dextroselösung (30 Patienten) verglichen. Schmerzintensität auf der visuellen Analogskala, Alltags- und Sportaktivität im Foot and Ankle Ability Measure und die Dicke der Plantarfaszie im Ultraschall wurden vor sowie sechs und zwölf Wochen nach der Behandlung erhoben. VAS und FAAM zeigten in beiden Gruppen nach sechs und zwölf Wochen signifikante Verbesserungen von Schmerz und Funktion, und die Plantarfasziendicke nahm zu beiden Zeitpunkten signifikant ab (alle p < 0,05). Im Gruppenvergleich waren außer der FAAM-Sport-Subskala, die zugunsten der Stoßwellentherapie ausfiel, die Interaktionseffekte von Gruppe und Zeit für die übrigen Endpunkte nicht signifikant 10.

Vermutung Da beide Verfahren in derselben Größenordnung wirkten, ließe sich die Stoßwellentherapie bei chronischer Plantarfasziitis als Alternative für Patienten erwägen, bei denen eine Injektion nicht in Frage kommt; die Studie war mit 29 und 30 Patienten je Arm für einen Nichtunterlegenheitsnachweis nicht ausgelegt. Was als Nächstes zu klären ist: Nachbeobachtungen über sechs Monate hinaus 7 und eine Erhebung unerwünschter Ereignisse mit einheitlicher Erfassungsmethode über die Studien hinweg 10, 34.

Stoffwechsel

42 Patienten im Alter von 41 bis 55 Jahren mit bestätigter erektiler Dysfunktion und diabetischer Polyneuropathie wurden randomisiert zwei Gruppen zugeteilt: 21 erhielten niedrig-intensive Stoßwellentherapie plus Beckenbodentraining, 21 Beckenbodenübungen plus Scheinstoßwelle. Die Diagnose war über Nervenleitungs- und Doppleruntersuchungen gesichert, die erektile Funktion wurde mit der Fünf-Item-Kurzform des International Index of Erectile Function (IIEF-5) bewertet, die penile Perfusion der beiden Schwellkörperarterien mit farbkodierter Duplexsonographie; die Untersuchung erfolgte vor und drei Monate nach der Behandlung. Die systolische Spitzengeschwindigkeit nahm in beiden Gruppen signifikant zu; nach der Behandlung war sie in der Studiengruppe jedoch signifikant höher als in der Kontrollgruppe (p < 0,001 für beide Arterien) 8.

Vermutung Da die systolische Spitzengeschwindigkeit in beiden Gruppen zunahm, der IIEF-EF aber nur in der Studiengruppe, könnte der zusätzliche Effekt nicht allein über die Perfusion vermittelt sein; mit 21 Patienten je Arm war die Studie zu klein, um die Anteile von Gefäß- und Nervenkomponente zu trennen. Was als Nächstes zu klären ist: eine scheinkontrollierte Prüfung ohne begleitendes Training in beiden Armen und Nachbeobachtungen über drei Monate hinaus 8.

Entzündungsgeschehen

104 Patienten (10 Männer, 94 Frauen, mittleres Alter 61,5 Jahre) mit Schmerzsyndrom des großen Rollhügels wurden in einer prospektiven, zweiarmigen, einfach verblindeten randomisierten kontrollierten Studie eingeschlossen; 53 wurden der fokussierten Stoßwellentherapie zugeteilt, 51 einer ultraschallgesteuerten Kortikosteroid-Injektion, 11 Patienten gingen in der Nachbeobachtung verloren. Primärer Endpunkt war der Schmerz auf der visuellen Analogskala, sekundär Harris Hip Score und Trendelenburg-Test für die Funktion, SF-36 für die Lebensqualität und eine Likert-Frage zur subjektiven Besserung der Beschwerden. Die Ausgangswerte unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht. Nach drei Monaten hatten sich Schmerz, Funktion und Lebensqualität in beiden Gruppen verbessert, jedoch nicht statistisch signifikant. Der Trendelenburg-Test war in der Stoßwellengruppe signifikant verbessert, mit 80 % negativen Tests gegenüber 20 % zu Studienbeginn 18.

Eine systematische Übersicht zu biologischen Effekten der Stoßwellentherapie in Sehnen beschreibt, dass für jede Spezies und jede Sehne eine optimale Dosis angepasst wird und dass eine Überschreitung der optimalen Dosis zu strukturellen Schäden führen kann. Die Effekte werden gruppiert in Induktion der Neovaskularisation, Veränderungen von Zellularität und extrazellulärer Matrix, Modulation von Metalloproteasen und Zytokinen sowie Produktion von Lubricin; in den untersuchten Modellen zeigte die umgebaute Sehne verbesserte biomechanische Eigenschaften gegenüber Belastung. Untersucht wurden präklinische Modelle an tierischen und menschlichen Sehnen; eine entsprechende Wirkung am Menschen wurde damit nicht untersucht 34.

Vermutung Aus der Dosisabhängigkeit folgt, dass sich Ergebnisse verschiedener Studien nur bei vergleichbarer Energiedichte und Impulszahl gegenüberstellen lassen; die Übersicht liefert dafür keine einheitliche Bezugsgröße. Was als Nächstes zu klären ist: humane Studien, die die beschriebenen Gewebeveränderungen direkt mit Schmerz- und Funktionsverläufen verknüpfen 34, sowie Verläufe über drei Monate hinaus beim Schmerzsyndrom des großen Rollhügels 18.

Haut

Eine Übersicht zu Keloiden ordnet die extrakorporale Stoßwellentherapie in eine Reihe multimodaler Verfahren ein, die neben der klassischen Kortikosteroidtherapie Injektionen, Kryotherapie, Laser, Bestrahlung und Radiofrequenzablation umfasst. Keloide entstehen der Darstellung zufolge durch überschießendes Granulationsgewebe oder Kollagen Typ III im Heilungsverlauf, haben eine genetische Komponente, und eine Veranlagung kann vererbt werden; sie beeinträchtigen die Lebensqualität durch psychische Belastung infolge kosmetischer Beeinträchtigung und funktioneller Einschränkung. Die Übersicht beschreibt neuere Behandlungsansätze wie Stammzelltherapie, Mitomycin C, Bleomycin, Interferon, Botulinumtoxin Typ A, Kalziumkanalblocker, ACE-Hemmer und Fetttransplantation sowie epigenetische und gentherapeutische Ansätze 25.

Die Übersicht nennt die Stoßwellentherapie nur als einen der aufgeführten Ansätze; Ergebnisse zu Wirkung, Dosis oder Verlauf bei Keloiden werden darin nicht berichtet. Vermutung: Da Keloide über überschießende Kollagenablagerung und Rezidive nach Exzision beschrieben werden, wäre zu prüfen, ob eine Stoßwellenbehandlung an Narbengewebe den Umbau der extrazellulären Matrix beeinflusst; in den ausgewerteten Arbeiten ist das nicht untersucht. Was als Nächstes zu klären ist: kontrollierte Studien mit Keloiden als eigener Zielgröße, in denen Deviation, Narbenhöhe und Rezidivrate über einen definierten Zeitraum erhoben werden 25.

Kognition und Psyche

Eine narrative Übersicht zur Behandlung der erektilen Dysfunktion bei Männern mit Diabetes, die auf PDE-5-Hemmer nicht ansprechen, nennt eine geschätzte Prävalenz der erektilen Dysfunktion von 52,5 % in der diabetischen Population. Als Erstlinientherapie gelten PDE-5-Hemmer, wobei die Daten nahelegen, dass diabetische Männer weniger ansprechen; als weitere Optionen werden intrakav ernöse Injektionen, intraurethrales Prostaglandin, Vakuumerektionshilfen und penile Prothesenchirurgie genannt. Zusätzlich werden Kombinationen aus PDE-5-Hemmern und anderen oralen Behandlungen wie Arginin oder l-Carnitin erwähnt, die synergistische Effekte mit besseren Ergebnissen haben könnten. Die niedrig-intensive Stoßwellentherapie wird unter den neueren Therapien aufgeführt, die in gezielten Behandlungsmodalitäten wirksam sein könnten 26.

Vermutung Wenn sich der Effekt bei gleichzeitig bestehender diabetischer Polyneuropathie und vaskulärer Komponente bestätigt, wäre die Stoßwellentherapie weniger als Ersatz denn als Baustein in einem kombinierten Vorgehen zu prüfen; eigene Zahlen berichtet die Übersicht dazu nicht. Was als Nächstes zu klären ist: Studien bei diabetischer erektiler Dysfunktion, die Perfusionsparameter, Nervenleitbefunde und subjektive Funktionsskalen im selben Kollektiv erheben 8, 26.

Erschöpfung und Stress

Eine systematische Übersicht schloss 56 Studien mit 1874 Sportlern oder körperlich aktiven Personen ein und bewertete die Wirksamkeit der extrakorporalen Stoßwellentherapie bei diesem Kollektiv. Nach der Oxford-Evidenzskala entfielen 18 Studien (32,1 %) auf Level I, 3 (5,4 %) auf Level II, 10 (17,9 %) auf Level III, 13 (23,2 %) auf Level IV und 12 (21,4 %) auf Level V. Auf Grundlage der Level-I-Studien könnte die Stoßwellentherapie allein bei Plantarfasziitis, lateraler Epikondylitis und proximaler Hamstring-Tendinopathie wirksam sein und als Zusatz zur Übungsbehandlung beim medialen Tibiakantensyndrom und bei Osteitis pubis. In den meisten Studien durften die Sportler Aktivität und Training fortsetzen und tolerierten die Stoßwellentherapie 36.

Vermutung Wenn Sportler die Behandlung ohne Trainingsunterbrechung tolerieren, könnte das Verfahren im Wettkampfkalender anschlussfähig sein; die Übersicht berichtet Ausfallzeiten oder die Zeit bis zur Rückkehr zum Sport nicht als eigene Zielgröße. Was als Nächstes zu klären ist: Studien mit einheitlich definierter Rückkehr zum Sport, erfassten Trainingsumfängen und Nachbeobachtung über die Saison hinaus 36.

Gesamtbild

Über die Gebiete hinweg tragen Metaanalysen mit mehreren übereinstimmenden randomisierten Studien das Bild bei Kniegelenkarthrose und bei der lateralen Epikondylopathie: dort liegen Schmerz- und Funktionsverbesserungen gegenüber Scheinbehandlung mit gepoolten Effektgrößen vor 3, 11, 13, 29. Bei Achillessehnenbeschwerden, beim myofaszialen Schmerz des Trapezius und bei der Patellatendinopathie stehen sich Studien mit deutlicher Wirkung 4, 17 und Auswertungen ohne Überlegenheit gegenüber der Scheinbehandlung 9, 31, 32 gegenüber. Ein Teil dieser Unterschiede geht auf unterschiedliche Energiedichten und Sitzungszahlen zurück, die in den Arbeiten nicht einheitlich berichtet werden 3, 30.

Wo einzelne randomisierte Studien die einzige Grundlage bilden, stehen Fragen offen: die Ergebnisse der penilen Rehabilitation nach radikaler Prostatektomie werden in den ausgewerteten Arbeiten nicht berichtet 1, beim Schmerzsyndrom des großen Rollhügels verbesserten sich beide Gruppen ohne statistische Signifikanz 18, und bei der chronischen Plantarfasziitis unterschieden sich Stoßwellentherapie und Dextrose-Injektion außer in einer Subskala nicht 10. Bei Keloiden und bei der Spastik von Kindern steht die Prüfung am Anfang 16, 25; die herangezogene Übersicht zu Keloiden behandelt viele Behandlungsansätze und nicht allein die Stoßwellentherapie. Über alle Gebiete hinweg fehlt eine einheitliche Berichterstattung von Energiedichte, Impulszahl, Gerätetyp und Nachbeobachtungsdauer, obwohl genau diese Parameter die Ergebnisse mitbestimmen 30, 34.

3. Wie belastbar die Forschung ist

Die Forschung verteilt sich deutlich. Der Bewegungsapparat stellt das größte Feld, gefolgt von Knochen. Ein eigener, ungewöhnlich großer Block widmet sich ausdrücklich der Sicherheit. Daneben stehen kleinere Gebiete wie Stoffwechsel, Entzündung, Kognition, Haut, Erschöpfung, Immunsystem und Onkologie. Auffällig ist die urologische Linie: Die meistzitierten kontrollierten Arbeiten behandeln die penile Rehabilitation nach radikaler Prostatektomie, die erektile Dysfunktion bei Diabetes und das Therapieversagen nach PDE5-Hemmern. Die Zitationsschwerpunkte liegen also nicht dort, wo die meisten Studien liegen.

Belegt Für Sehnenerkrankungen und Gonarthrose führen systematische Übersichten und Netzwerk-Metaanalysen mehrere randomisierte Studien zusammen; dort ist die Evidenz am dichtesten. Mechanistische Übersichten und präklinische Arbeiten an Tieren und Zellkulturen tragen das Verständnis der Gewebereaktion, sind aber keine Belege am Menschen. Viele Arbeiten am Menschen sind beobachtend. Die methodische Schwäche des Feldes liegt weniger in der Zahl der Versuche als in ihrer Vergleichbarkeit: Geräte, Protokolle und Zielgrößen wechseln, und eine verblindete Scheinbehandlung ist technisch anspruchsvoll.

4. Was häufig behauptet wird — und was die Daten hergeben

5. Die belastbarsten Arbeiten

Geordnet nach Aussagekraft, nicht nach Bekanntheit. Die vollständige Auswertung umfasst deutlich mehr Arbeiten; hier stehen die tragfähigsten.

Kontrollierte Studien am Menschen

• 1 The Role of the Low-Intensity Extracorporeal Shockwave Therapy on Penile Rehabilitation After Radical Prostatectomy: A Randomized Clinical Trial (2020)
• 2 A Randomized Controlled Trial on the Effects of Low-Dose Extracorporeal Shockwave Therapy in Patients With Knee Osteoarthritis (2019)
• 3 Extracorporeal shockwave therapy improves pain and function in subjects with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis of randomized … (2020)
• 4 Effectiveness of Extracorporeal Shockwave Therapy in the Treatment of Chronic Insertional Achilles Tendinopathy (2020)
• 5 Comparing Ultrasound-Guided Needling Combined With a Subacromial Corticosteroid Injection Versus High-Energy Extracorporeal Shockwave Therapy for … (2020)
• 6 Novel Treatments of Erectile Dysfunction: Review of the Current Literature (2021)
• 7 Penile low intensity shock wave treatment for PDE5I refractory erectile dysfunction: a randomized double-blind sham-controlled clinical trial (2021)
• 8 Effect of low-intensity extracorporeal shock wave therapy on diabetic erectile dysfunction: Randomised control trial (2021)
• 9 Efficacy of Extracorporeal Shockwave Therapy on Pain and Function in Myofascial Pain Syndrome of the Trapezius: A Systematic Review and Meta-Analysis (2020)
• 10 Dextrose prolotherapy versus radial extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: A randomized, controlled … (2021)
• 11 Clinical effectiveness of shockwave therapy in lateral elbow tendinopathy: systematic review and meta-analysis (2021)
• 12 Shockwave Therapy Plus Eccentric Exercises Versus Isolated Eccentric Exercises for Achilles Insertional Tendinopathy: A Double-Blinded Randomized … (2021)
• 13 The efficacy and safety of extracorporeal shockwave therapy in knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis (2020)
• 14 Effects of radial extracorporeal shockwave therapy on spasticity of upper-limb agonist/antagonist muscles in patients affected by stroke: a … (2020)
• Chronic calcific tendonitis of the rotator cuff: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing operative and … (2023)
• 16 Management of Muscle Spasticity in Children with Cerebral Palsy by Means of Extracorporeal Shockwave Therapy: A Systematic Review of the Literature (2021)
• 17 Short- and Intermediate-Term Results of Extracorporeal Shockwave Therapy for Noninsertional Achilles Tendinopathy (2021)
• 18 Greater trochanteric pain syndrome: focused shockwave therapy versus an ultrasound guided injection: a randomised control trial (2023)
• 19 Effect of extracorporeal shockwave therapy on muscle spasticity in patients with cerebral palsy: meta-analysis and systematic review (2019)
• 20 Clinical efficacy of extracorporeal shockwave therapy for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression of randomized controlled trials (2019)
• 21 Comparative Effectiveness of Focused Extracorporeal versus Radial Extracorporeal Shockwave Therapy for Knee Osteoarthritis-Randomized Controlled Study (2022)
• 22 Effectiveness of combined extracorporeal shock-wave therapy and hyaluronic acid injections for patients with shoulder pain due to rotator cuff … (2022)
• 23 Comparison of Ultrasound-Guided Prolotherapy Versus Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis: A Randomized … (2022)
• 24 Erectile Dysfunction A Prospective Randomized Placebo-Controlled Study Evaluating the Effect of Low-Intensity Extracorporeal Shockwave Therapy … (2021)

Belegt Für Sehnenerkrankungen und Gonarthrose führen systematische Übersichten und Netzwerk-Metaanalysen mehrere randomisierte Studien zusammen; dort ist die Evidenz am dichtesten, und die Aussage gilt für die geprüften Protokolle, nicht für jede Stoßwellenanwendung. Für die urologische Linie liegen mehrere randomisierte Arbeiten vor, darunter scheinkontrollierte, die niederenergetische Protokolle bei Diabetes, nach radikaler Prostatektomie und bei Therapieversagen nach PDE5-Hemmern untersuchen; ihre Ergebnisse gelten für diese eng umschriebenen Gruppen. Ein eigener, ungewöhnlich großer Block kontrollierter Arbeiten widmet sich der Sicherheit. Zu beachten ist die Messebene: Die meisten kontrollierten Arbeiten erfassen Schmerz und Funktion über Skalen und Fragebögen, also Marker, nicht den Verlauf einer Erkrankung.

Plausibel Mechanistische Übersichten und präklinische Arbeiten an Sehnen beschreiben biologische Effekte; die Befunde stammen überwiegend aus Tier- und Zellmodellen und sind präklinisch. Daraus folgen könnte, dass ein Teil des klinischen Effekts auf eine Gewebereaktion zurückgeht, ohne dass dies am Menschen bereits geprüft wäre. Eine Metaanalyse, die beide Bauarten und beide Energiebereiche zusammenwirft, zeigt, dass die Summe der untersuchten Protokolle in eine Richtung weist — mehr nicht.

Zu klären ist zuerst die Vergleichsbedingung: Welche Scheinbehandlung ist bei welcher Indikation angemessen, und wie lässt sich die Verblindung des Behandelnden sichern? Zweitens die Energieparameter: Welche Energiedichte und Sitzungszahl sind für eine gegebene Indikation die richtige, und wie lassen sich Geräte unterschiedlicher Bauart kalibrieren? Drittens der Verlauf: Ob künftige Arbeiten neben Schmerz- und Funktionsskalen auch den Verlauf der Erkrankung über längere Zeiträume erfassen.

6. Resümee

Belegt Am Bewegungsapparat liegen die tragfähigsten Befunde. Für die Kniegelenkarthrose fasst eine Metaanalyse vierzehn Studien mit 782 Teilnehmern und 877 Knien zusammen: Schmerz auf der visuellen Analogskala 1,7 cm (95-%-KI 1,1 bis 2,3), WOMAC 13,9 Punkte (95-%-KI 6,9 bis 20,8), Evidenzqualität moderat. Für die laterale Epikondylopathie wertet eine Metaanalyse siebenundzwanzig Studien mit 1871 Patienten aus und findet gegenüber Scheinbehandlung eine verringerte Schmerzintensität im mittelfristigen Verlauf. Bei Ellenbogen-Spastik nach Schlaganfall zeigte eine Studie einen Anstieg der Ansprechrate auf der modifizierten Ashworth-Skala unter radialer Stoßwellentherapie gegenüber Physiotherapie allein.

Plausibel Die Kombination mit exzentrischem Training, gewebsspezifischer Dehnung oder schwerem langsamem Widerstandstraining wird bei bestimmten Tendinopathien als wirksam beschrieben; bei der Patellatendinopathie ließ sich die Kombination bislang nicht zeigen. Vermutung: Für die Frakturheilung beschreibt eine Übersichtsarbeit eine Kette mechanisch übertragener Schritte — Mikrofraktur des alten Kallus, subperiostales Hämatom, Freisetzung bioaktiver Faktoren, Neuausbalancierung von Osteoblasten und Osteoclasten, Förderung der Angiogenese. Wenn sich diese Kette bestätigt, wäre die Wirkung an die Reaktivierung eines Gewebereparaturprogramms gebunden; geprüft ist sie bislang überwiegend mechanistisch und nicht an kontrollierten klinischen Endpunkten.

Zu klären sind direkte Vergleiche zwischen niedriger, mittlerer und hoher Energiedichte sowie eine Auswertung, die Knorpelveränderungen im Bildgebungsverlauf mit klinischen Endpunkten verknüpft. Offen ist die Ergebnisdarstellung der penilen Rehabilitation nach radikaler Prostatektomie bei den eingeschlossenen 92 Männern. Für Kinder mit Zerebralparese steht eine gepoolte Auswertung der Spastikdaten aus, und für die Geräte ist eine einheitliche Bezugsgröße der Energieparameter zu klären. Beim myofaszialen Schmerzsyndrom des Trapezius wären Head-to-head-Vergleiche zwischen Stoßwellentherapie und konventionellen Verfahren zu führen.

7. Was offen ist

• Scheinbehandlung: Welche Vergleichsbedingung ist bei welcher Indikation angemessen, und wie lässt sich die Verblindung des Behandelnden sichern?
• Energieparameter: Welche Energiedichte und Sitzungszahl sind für eine gegebene Indikation die richtige, und wie lassen sich Geräte unterschiedlicher Bauart kalibrieren?
• Verlauf: Erfassen künftige Arbeiten neben Schmerz- und Funktionsskalen auch den Verlauf der Erkrankung über längere Zeiträume?